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宁波市社会保险费补缴申请表 05表
申请人或单位: 单位编码:
身份证号码 个人编码
姓 名 出生年月
年 月性 别
养 老 保 险
补缴时间: 年 月至 年 月计 月
补缴基数:
补缴金额:
其中:单位:
个人:
其他:
失 业 保 险
补缴时间: 年 月至 年 月计 月
补缴基数:
补缴金额:
其中:单位:
个人:
其他:
医 疗 保 险基本补缴: 年 月至 年 月计 月
补缴基数:
补缴费率:
补缴金额:
元
住院补缴: 年 月至 年 月计 月
补缴基数:
补缴费率:
补缴金额: 元
合计金额:
其中:基本缴费: 大病救助:
住院缴费: 公务员补助:
个人缴费: 其他:
社保机构意见:
经办人:
年 月 日
单位经办人: 联系电话:
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