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刑事附带民事自诉状 原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___ 籍贯或工作单位：________住址：___________ 电话：____ 被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___ 籍贯或工作单位：
刑事附带民事自诉状
原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___
籍贯或工作单位：________住址：___________ 电话：____
被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___
籍贯或工作单位：________住址：___________ 电话：____
案由：(罪名、赔偿)
诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：
(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人
的刑事责任和要求赔偿的依据。)
此致
___________人民法院
刑事附带民事诉讼原告人：__________
________年____月___日
